Os consumidores que têm contratos com a Unimed Paulistana, que teve a alienação de carteira determinada pela Agência Nacional de Saúde (ANS), no último dia 2, se sentem desamparados enquanto não saem as medidas para agilizar a solução para o caso, com a transferência dos beneficiários.
Apesar de a ANS informar que a operadora continua sendo responsável por eles e com obrigação de garantir a assistência à saúde por eles contratada, sabemos que não tem sido fácil este período para quem precisa de atendimento. O recurso à justiça é a saída nos casos urgentes, para garantir o atendimento por meio de liminar.
Geralmente para negar o atendimento as operadoras de uma forma geral, destacam:
O procedimento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O contrato possui cláusula que exclui a cobertura solicitada (comum nos planos antigos, assinados antes da lei 9656, de 1998, e que não fizeram a migração).
A doença é preexistente.
Prazo de carência não foi cumprido.
Hospital ou serviço utilizado não é credenciado do plano de saúde.
O tratamento médico não foi indicado corretamente, está fora de diretriz clínica e não passa pelo crivo da auditoria do plano de saúde.
Não é obrigação do plano de saúde cobrir medicamentos, sobretudo de uso ambulatorial, domiciliar e oral.
A finalidade do procedimento é estética.
O plano de saúde é coletivo (pessoa jurídica, associação etc), logo prevalece o contrato entre as partes.